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关于印发《地震伤员康复指导规范》的通知

时间:2024-07-24 04:22:08 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8402
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关于印发《地震伤员康复指导规范》的通知

卫生部办公厅 中国残联办公厅


关于印发《地震伤员康复指导规范》的通知


各省、自治区、直辖市卫生厅局、残联,新疆生产建设兵团卫生局、残联:为指导各地做好四川地震伤员的康复工作和康复专业人员的培训工作,卫生部和中国残联组织专家制订了《地震伤员康复指导规范》,现印发给你们,供各地在工作中参照执行。

卫生部办公厅 中国残联办公厅

二〇〇八年五月二十八日

地震伤员康复指导规范
为指导各地正确掌握各种地震损伤的伤后处理、康复时机、康复介入标准、康复的主要方法以及相关注意事项等,科学、规范地对地震伤员实施康复,避免和减轻伤员残疾,有效改善伤员机体功能,促使伤员回归家庭和社会,特制定本指导规范。
一、脊髓损伤康复
(一)康复介入时机。
损伤或手术后生命体征平稳时即开始。
(二)康复介入标准。
有外伤史(坠落、撞击、挤压等),体格检查发现脊髓功能障碍,影像学资料证实脊柱或脊髓损伤,经手术或保守治疗生命体征平稳后仍有神经功能障碍者。
1.神经功能障碍诊断可参考美国脊髓损伤学会制定的脊髓损伤神经功能分类标准(简称ASIA标准)进行分类。相关定义如下:
四肢瘫:指由于颈椎管内的脊髓神经组织受损而造成四肢运动和感觉的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。
截瘫:指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后,造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失。
神经平面:指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。
感觉平面:身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。
运动平面:身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。
2.脊髓损伤按严重程度分为以下5级:
A:完全损伤,鞍区无任何运动、感觉功能保留。
B:不完全损伤,脊髓损伤平面以下至鞍区,无运动功能而有感觉的残留。
C:不完全损伤,脊髓损伤平面以下有运动功能保留,但一半以上关键肌的肌力在3级以下。
D:不完全损伤,脊髓损伤平面以下有运动功能保留,且一半以上关键肌的肌力大于或等于3级。
E:正常,运动、感觉功能正常。
(三)康复原则与方法。
1.急性不稳定期(损伤后或脊柱脊髓术后~4周)
各类型脊髓损伤的康复都包括如下内容:
(1)呼吸功能训练:包括胸式呼吸(胸腰段损伤)和腹式呼吸(颈段损伤)训练、体位排痰训练和胸廓被动运动训练。每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动,防止肋椎关节或肋横关节粘连。有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。
(2)膀胱功能训练:在急救阶段,因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后,应开始间歇导尿(每日4次)和自主排尿或反射排尿训练。
(3)全身关节训练:良好的肢位摆放。活动训练中,颈椎不稳定者肩关节外展不应超过9O度,胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不宜超过90度。超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤。
(4)肌力增强训练:原则上所有能主动运动并且不影响骨折稳定性的肌肉都应当运动,使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降。
(5)血液循环、自主神经功能适应性训练:包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向倾斜床过渡等训练。
(6)心理康复:除专业人员工作外,还应给伤员以温暖,鼓励他们克服依赖心理,完成各种训练任务,早日达到康复的目标。鼓励伤员将喜、怒、哀、乐表现出来,让他们内心深处的痛苦得以宣泄,从而帮助他们很好地完成康复治疗。
(7)预防深静脉血栓、压疮的训练和处理:2小时间隔轴向翻身等。
2.急性稳定期(4~12周左右)
持续上述训练的基础上,增加以下内容:
(1) 四肢瘫
站立训练:通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助进行站立训练。
体位变换与移动训练。
日常生活能力训练:包括洗漱、进食等。
活动时需要考虑使用颈围,避免颈部活动。
膀胱训练:包括清洁导尿、定时定量饮水和定时排尿的制度、反射性膀胱的训练。
(2)截瘫
在四肢瘫训练项目基础上增加辅助站立和残存肌力训练,日常生活活动训练。
对于脊柱稳定性良好,或者增加坚强的外固定,并在严密监护的情况下,可以由有经验的治疗师指导患者开始借助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等进行步行训练。
3.慢性期(12周以后)
各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上,加强步行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练,加强心理康复,以及以回归家庭、回归社会为目的的各种教育、培训。
另外,康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体评估下,由物理治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与矫形器师等协调完成。并定期召开工作组会诊,评估疗效,微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗机构或暂时由医务人员经专业人员指导后进行。
急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的,强度、内容因人而异。
(四)注意事项。
1.康复护理
(1)皮肤护理
①每日检查压疮(褥疮)的好发部位。
②卧床患者2小时间隔轴向翻身。
(2)泌尿系统护理
①留置尿管时保持尿管通畅。注意定时夹闭和开放导尿管。
②每日饮水量2000-2500毫升,24小时尿量控制在1000-1500毫升。重症抢救期间尿量可以有所增加。
(3)排便护理
①一般保持1-2天排便一次。养成定时排便的习惯。
②如有大便失禁,粪便浸泡肛门周围,容易引起糜烂,诱发压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净,涂抹防护油。
(4)高热护理
由于体温调节障碍导致的体温升高,可使用物理降温的方法,减少盖被,温水擦浴(擦四肢、腋窝、腹股沟)、冰袋(前额、颈两侧)、风扇等降温,如高热不退应使用退热药。如果是感染性高热,则应该使用足量敏感抗菌素。
(5)自主神经功能紊乱护理
①颈髓损伤致四肢瘫痪的患者,可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等表现,称为自主神经反射亢进,可因损伤部位以下不良刺激(如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘)引起。
②以上症状出现时,立即采取头高位,并尽快排除诱因。
③检查膀胱是否充盈,有留置尿管的伤员检查尿管是否通畅。
④如患者因为便秘不能排出大便,应立即协助排便。
⑤如不能缓解,可酌情给患者使用降压药。
(6)体位性低血压的处理
①早期开展抬高床头训练,角度从小逐渐加大到90度,坐90度能坚持1小时后,可乘坐轮椅。
②下床前戴好腰围,穿弹力袜。
③患者乘坐轮椅时,如出现低血压症状,立即将轮椅前轮跷起,使患者处于近似半卧位或平卧位,待患者症状缓解后,将轮椅放平。如不能缓解,立即将患者平放床上。
2.辅助器具、技术
(1)颈髓损伤:根据伤员功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅,上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托,对需要的伤员可配置手功能位矫形器等,多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具,可根据情况选用坐便器、洗澡椅。
(2)胸1~4脊髓损伤:常规配置普通轮椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器,配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。
(3) 胸5~腰2脊髓损伤:大部分患者可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行。常规配置普通轮椅,可根据情况选用坐便器、洗澡椅。
(4)腰3及以下脊髓损伤:多数应用踝足矫形器、肘拐或手杖等可独立步行。
3.关于转院
对于脊髓损伤者康复的全面、及时介入十分重要。如果救治机构内缺乏康复人员,则应在专业人员集中指导后由医务人员早期实施,并在伤后或术后生命体征平稳时尽早转入能进行专业康复的医疗机构。
二、创伤致神经原性膀胱的康复
(一)康复介入时机。
患者生命体征平稳即可介入。
(二)康复介入标准。
有排尿困难、尿潴留,查体有脊髓损伤平面以下感觉和运动功能障碍,尿潴留体征。
(三)康复原则与方法
1.康复原则
保护肾功能,预防并发症,促进膀胱尿道功能恢复,提高患者生活质量。
2.康复方法
(1)早期康复方法
①留置尿管:病人不能排尿时,可留置带球囊的尿管引流,直到病情平稳。
②膀胱造瘘:需要长期尿道内放置尿管者,或者合并骨盆骨折、尿道断裂,不能从尿道放置尿管者,可采用膀胱造瘘。
③间歇导尿:一旦患者病情允许间歇导尿,应尽早进行间歇导尿,每4~6小时,用尿管将尿液完全导出后拔出尿管。均匀分配饮水量,保持每次导尿量300—400ml。
(2)后期康复方法
①保守治疗:包括行为治疗、药物治疗、间歇导尿、盆底肌训练、膀胱电刺激等。
②手术治疗:保守治疗无效时考虑手术治疗,包括降低储尿期压力的手术如肉毒素注射术、膀胱扩大术等,降低流出道阻力的手术如尿道支架术、括约肌切断术等。
(3)泌尿系感染的防治
①采取正确的排尿方法:初期留置导尿或膀胱造瘘,尽早采用间歇导尿。
②定期检查尿常规,可疑泌尿系感染时,立即进行尿细菌培养。
③定期进行尿动力检查,及时调整采用安全排尿方法。
④尽量不采用挤压法排尿。
⑤尿化验有白细胞(<10个/高倍)、培养有细菌生长,无发热时,无需使用抗菌素,可口服清热利尿的中药,多饮水,密切观察体温变化和尿液检测结果。
⑥尿液出现混浊、有臭味,尿化验有白细胞、培养有细菌生长,若体温小于38摄氏度,可口服抗菌素治疗;若体温大于38摄氏度,给予静脉输入抗生素治疗,同时留置尿管引流。
(四)注意事项。
1.排尿功能障碍随时间而变化,应定期进行全面的检查和随访,包括膀胱容量测定、尿动力检查、超声检查、肾功能检查、尿常规化验、细菌培养、核磁水成像等。
2.应根据患者具体情况“个体化”选择治疗方案。
3.一般的非侵入性治疗可在普通医疗机构进行,侵入性、手术治疗应转入具有相应资质专科医师的医疗机构进行。
三、四肢骨折的康复
(一)康复介入时机。
经急性期临床治疗后,生命体征平稳,内/外固定稳定,无出血征象和伤口感染,有行走或关节活动障碍。
在石膏固定期或者手术后早期,康复介入主要针对非固定肢体的活动。被固定肢体仅可以进行适量的等长收缩运动,不可导致骨折移位。
(二)康复介入标准。
符合下列条件者,进行康复治疗:
1. 单纯性四肢骨折,固定良好,术后1~2天。
2. 复杂性骨折经过手术治疗,伤口初步愈合,病情稳定1~2天后。或需II期手术,但近期在等待手术期间需康复治疗。
3. 单纯外固定治疗的无移位骨折,或行单臂外固定支架者,外固定后1~2天。
4.合并有内脏损伤经治疗病情已稳定。
5.骨折恢复期生命体征平稳,但内/外固定不稳定,或骨折愈合不良,可以在康复专业人员的直接参与下谨慎地进行有利于骨折愈合的康复治疗。
(三)康复原则与方法。
1.康复治疗
(1)物理治疗
①运动治疗:早期进行骨折肢体相关肌肉的等长收缩训练等。在石膏固定去除后,骨折基本愈合的情况下,可进行力量练习。若关节伴有被动关节活动度受限或疼痛,则对受累关节进行关节松动术。若下肢骨折影响步行能力,则在骨折愈合后,酌情进行平衡功能训练、减重步行训练、步态训练等。
严重多发性骨折、胸廓骨折、长期卧床患者还需进行全身耐力训练和呼吸训练。
②理疗:早期酌情选用直流电疗法、热敷、蜡疗、红外线、电光浴、经皮神经电刺激、短波疗法或超短波疗法(有金属内固定禁用)、电磁波治疗(有金属内固定禁用)等,以促进血肿吸收,消除肿胀和减轻疼痛。
中后期选用神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激、干扰电疗法、肌电生物反馈疗法等,以改善肌肉营养状态,延缓肌萎缩。
③水疗:有条件在骨折愈合后可进行水中运动治疗,如肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、协调训练、步行训练。
(2) 作业治疗
肢体骨折者需进行肢体功能训练、手功能训练、日常生活活动训练、家务劳动训练,合并感觉障碍者需进行感觉训练。
(3) 中医康复治疗
①针刺治疗。
②推拿治疗。
(4) 康复工程
①矫形器:根据损伤情况,主要应用骨折固定矫形器(臂套筒式矫形器、长/短臂绞链矫形器、舟骨骨折矫形器、掌骨骨折矫形器、指骨骨折矫形器、腕固定矫形器等)、功能位矫形器、功能训练矫形器;下肢骨折者可配置相应部位的免荷式矫形器或固定式矫形器。
②其他辅助器具:存在肢体肿胀者需制作压力肢套或压力衣,下肢骨折者可选用腋杖、肘杖、手杖等助行器,部分患者需使用轮椅和座便器、洗澡椅。
2.康复护理
(1) 康复护理评估
皮肤状况、皮肤感觉、潜在安全因素、对伤病知识掌握程度的评定。
(2)康复护理方法
①体位护理:根据不同的骨折部位给予正确的体位摆放、体位变换、体位转移等指导。
②康复延伸治疗:根据康复治疗师意见,监督和指导患者在病房内选择性进行简单的关节活动度、肌力、负重、步行等延续性训练。
③并发症的防治护理:预防继发性损伤(如摔伤、烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、患肢肿胀、疼痛及各类感染的护理。
(3) 心理护理、家庭康复及社区康复护理指导。
3.职业康复
(1)职业康复评定
伤后4-7周,进行职业调查、就业意愿评估、工作需求分析、功能性能力评估、现场工作分析评估。
(2) 职业康复方法
①伤后4-7周进行职业咨询、小组治疗、部分工作模拟训练。
②伤后12周,可增加就业选配、工作强化训练、工作适应与调整等。
4.社会康复
(1)社会康复评定
伤后应激障碍评估、生存质量评价、社区独立生活技能评价、社会功能评价。
(2)社会康复
主要采用个案管理的方式进行,由个案管理员(社会工作者或康复治疗师)对地震伤员提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
①家庭康复技巧指导:一般在伤员出院前制订,根据伤员的实际情况,给予出院后的家庭康复计划和具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。
②工作安置协调指导:在伤员能够返回工作岗位前,对伤员原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调,为伤员重返工作岗位做准备,在出院后继续跟进,直至其适应工作岗位,或在伤员重返工作岗位后的2-3周内到其工作场所给予指导,协助其适应工作岗位。
(四)康复出院标准。
生命体征平稳,病情稳定,并符合以下条件:
1. 已达到康复住院时限,可以回归家庭和社会并进行家庭训练。
2. 功能障碍经综合康复治疗达到预期目标。
3. 无严重并发症或并发症已控制。
四、截肢患者的康复
(一)康复介入时机。
由于地震导致截肢手术,应于术后早期康复介入。
(二)康复介入标准。
1.上、下肢截肢术后,伤口愈合1周,生命体征稳定,无严重感染及出血征象。
2.截肢术后存在不良残端(包括畸形、瘢痕、神经瘤、感染窦道),影响假肢装配,需进行手术治疗者。
(三)康复原则与方法。
1.临床常规治疗
(1)残端处理:药物治疗、换药、加压包扎或压力肢套应用等。
(2)有残肢疼痛者可给予镇痛药物或局部封闭治疗。
(3)不良残肢处理:影响假肢装配使用者需行残端成形手术或神经瘤的晚期切除术。
2.常见并发症处理
(1)髋关节屈曲外展畸形:术后石膏绷带或矫形器固定、良肢位摆放。
(2)膝关节屈曲挛缩畸形:逐渐伸直位石膏或矫形器固定,必要时手术治疗。
(3)慢性骨髓炎:换药、药物冲洗、物理因子治疗,必要时手术治疗。
(4)神经痛:物理因子治疗、局部封闭治疗,必要时手术治疗。
(5)幻肢痛:止痛药物应用、物理因子治疗、局部封闭治疗,心理治疗。
3.临床康复
(1)功能评定
康复介入后5天内进行初期评定,住院期间根据功能变化情况可进行一次中期评定,出院前进行末期评定。评定项目如下:
①躯体功能评定。肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、肢体形态评价、疼痛评价、平衡评价,步态分析、日常生活活动评价、辅助器具适配性评价等。
②精神心理评定。人格评价、情绪评价等。
(2)康复治疗
根据截肢部位进行选择相应治疗。
①物理治疗
运动治疗:残肢被动运动、关节松动、牵伸、主动运动、肌力及耐力训练,残端负重训练、感觉训练,平衡与协调训练等。
上肢截肢还包括上肢协调运动训练、假肢穿戴与使用训练等;下肢截肢还包括渐进负重训练、过渡假肢站立负重训练、减重步行训练,穿戴假肢步行训练、平衡训练、步态训练、有氧训练等。
理疗:用于截肢残端的消炎、消肿、镇痛、预防瘢痕和组织粘连等。
残端肿胀:选用冰敷法、气压治疗、超短波疗法等。
残端伤口感染:选用超短波疗法、紫外线疗法、电磁波治疗等。
残端疼痛:经皮神经电刺激、调制中频电疗法、微波疗法等。
残端瘢痕:超声波疗法、音频电疗法、蜡疗法等。
预防残肢肌萎缩:神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法等。
水疗:根据患者具体情况可进行水中运动治疗。
②作业治疗:
肢体功能训练、手功能训练、假肢使用训练、日常生活活动训练、家务劳动训练、感觉训练、功能性作业活动训练等。
③中医康复治疗:针刺疗法、推拿治疗。
④心理治疗:心理支持、心理适应训练、情绪调适等。
⑤康复工程
假肢装配:上肢截肢患者根据截肢部位、残肢状况予以安装机械假肢、肌电假肢、假手等;下肢截肢患者伤口愈合后即安装临时假肢,残肢塑形后更换为永久假肢,有条件者可术后即使用硬性敷料。
其他辅助技术:根据功能状况需要,上肢截肢患者可配置不同类型自助具、压力肢套,下肢截肢可根据功能障碍情况选择配置压力肢套、轮椅、助行架、腋杖、肘杖、手杖、座便器、洗澡椅等。
4.康复护理规范
(1)康复护理评估
残肢皮肤状况(残端有无肿胀、创面愈合情况、皮温、血运、感觉等)评定,对伤病知识掌握程度的评定。
(2)康复护理
①体位护理:保持残肢适合体位,如膝上截肢,患侧髋关节伸直、髋部外侧加垫软枕以防止髋屈曲外展;膝下截肢,膝关节应伸直等。
②残肢护理:残肢皮肤、幻肢痛及相关症状的护理与指导。
③饮食指导:控制体重,防止身体过胖或过瘦影响假肢接受腔的适配性。
④康复延伸治疗:根据假肢矫形师和康复治疗师的意见,监督和指导患者在病房内选择性进行残肢负重、假肢穿戴、步行等延续性训练。
⑤并发症的护理:预防继发性损伤(如摔伤、烫伤等)、废用综合征、下肢静脉血栓、残肢肿胀、疼痛、脂肪沉积、各类感染、心血管疾病等。
(3)心理护理、家庭康复指导。
5.社会康复
主要采用个案管理的方式进行,由个案管理员(社会工作者或康复治疗师)对伤员提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
(1)康复辅导。
(2)社区资源使用指导。
(3)家庭康复技巧指导。
(4)家居环境无障碍改造指导:作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导,根据伤员的身体功能,对其家居和周围环境进行适当改造,尽量消除家居和社区生活的障碍。
(四)康复出院标准。
生命体征平稳,假肢(指、趾)安装完成,经评价可以回归家庭与社会,并符合以下条件:
(1) 能够独立完成假肢的穿戴和正常使用,并达到预期康复目标。
(2)残端塑形良好,皮肤无破溃及感染。
五、脑外伤康复
(一)康复介入时机。
经急性期临床药物和/或手术治疗一段时间(轻型颅脑损伤2-4周,中型4-6周,重型或特重型6-8周)后。
(二)康复介入标准。
生命体征相对稳定,仍有持续性神经功能障碍或并发症,影响生活自理及回归家庭、社会,并符合下列条件者:
1.神经学症状不继续加重,脑水肿、颅内高压等已消除;
2.未出现新的需手术处理的病情变化;
3.脑脊液外引流管已拔除或脑室-腹腔引流管通畅,无脑脊液漏;
4.无其他重要脏器严重功能障碍;
5.CT等影像学检查未见病变进行性发展;
6.无严重感染、糖尿病酮症酸中毒等。
(三)康复原则与方法。
1.原则
(1)脑外伤的康复越早进行越好,从急性期到恢复期贯彻始终,甚至终身。
(2)积极的康复治疗可有效地预防并发症,减轻残疾,最大程度地恢复功能。
(3)注意介入的时机和介入方式。
(4)不同的病人需要设定不同的康复目标(包括近期目标与远期目标)。
(5)康复过程中注意病情变化,同时考虑安全问题。
(6)除了专业的康复治疗人员参与以外,还需要家属、陪护、社会相关人员的共同参与。
2.方法
(1)首先由康复人员进行全面的评定,包括躯体功能、精神心理、言语吞咽功能的评定,详细了解病人的功能障碍情况,制定康复方案和目标,并判断预后。
(2)意识障碍的康复:可通过药物、高压氧等治疗促进病人意识的恢复,家属应积极配合进行亲情唤醒。
(3)心理障碍的康复:由专业的心理治疗人员或在他们的指导下进行。
(4)认知障碍的康复:中重度脑外伤病人常合并有记忆力、注意力、定向力、计算力等损害,可以通过药物、高压氧治疗以及认知功能训练进行康复,需要家属积极配合。
(5)语言障碍的康复:包括语言表达、理解、阅读、书写能力的下降,通常由言语治疗师进行言语训练,家属和陪护需要积极同病人进行言语交流。
(6)构音和吞咽障碍的康复:评价其严重程度,确定病人的进食方式,必要时保留胃管,由专业人员进行训练,家属在指导下喂食,补充足够的营养,防止误吸或窒息的发生。
(7)运动障碍的康复:由运动治疗师、作业治疗师进行关节活动、起坐、站立、步行等训练,并指导家属或陪护帮助训练,但需要考虑到病人的病情、体力、心肺功能等情况,同时注意安全,防止摔倒、骨折等意外。
(8)大小便功能障碍的康复:确定病因,针对病因进行治疗,选择合适的排便和排尿方式,培养正确的排便和排尿习惯。
(9)常见并发症的处理:对脑水肿、脑积水、脑外伤后综合征、继发性癫痫、低颅压综合征、痉挛、精神障碍、压疮、深静脉血栓、感染等并发症根据需要请专科会诊,必要时转院诊疗。
(四)注意事项。
1.轻度脑外伤病人可以没有任何后遗症,或仅有头痛、头晕、容易疲劳、失眠、记忆力减退等症状,有能力重新学习或工作。中重度损伤者可能会遗留有偏瘫、失语、认知障碍或并发癫痫等,最严重的会导致持续植物状态。
2.一般脑外伤病人经过3—6个月的住院康复治疗后,可以出院回归家庭或社会,较重的病人可继续住院康复或转入社区康复。家庭和社会需要对于脑外伤病人有充分的关注和支持,坚持正确有效的康复治疗,不仅可以提高病人的生活质量,同时又可以减轻家庭和社会的负担。
六、创伤致残心理康复
(一)康复介入时机。
残疾患者出现异常情绪和行为时, 当其生命体征平稳,意识清楚即可进行心理康复工作。
(二)康复介入标准。
原则上所有创伤致残的患者都应进行心理干预。可通过观察与专业评估,有明显情感行为异常者,应及时进行心理治疗,尤其存在以下表现时:
1.焦虑:对自身的健康和客观情况作出过分严重的估计,恐惧、忧郁不安,怨天尤人,惶惶不可终日,反复找人诉说,有的人彻夜难眠。
2.恐惧:对发生情境的恐惧、对受伤情境恐惧、对环境的恐惧、对躯体疼痛的恐惧、对残疾的恐惧以及社交恐惧等。
3.抑郁障碍:对预后、对生活丧失兴趣并有绝望感、自责、情绪低落、思维迟缓和意志活动减退、有濒死或自杀意念。
4.情感脆弱,自我控制力差:心理承受能力弱 ,情绪反应强烈,显得很委屈。
5.依赖、被动、意志力差:患者生活方面完全依赖,行为的主动和积极性差,行为的自我控制力和意志力差。
6.攻击行为:心理悲观压抑,患者的心理矛盾和压力不能有效解决和释放,会出现攻击行为。
(三)康复原则与方法。
1.治疗原则
(1)建立良好的医患关系;
(2)增强伤员信心、缓解和消除负性情绪;
(3)无条件的尊重与理解;
(4)注意保密;
(5)对于敏感问题采取灵活办法。
2.常用的伤残情绪和行为障碍的心理治疗方法
(1)支持性心理治疗
①倾听:满怀热情投入地、认真地听,用当事人的眼光理解伤员,必须能够辨别当事人的感受,准确理解伤员所传递的信息,以及反射出他们所欲沟通的深层次涵义。
②指导、鼓励病人表达情感。有意识地指导或示范表达,对病人的情感表达要表现宽容、理解并及时给予肯定、强化,并鼓励他们进一步表达。
③解释。解释就是向病人讲明道理,帮助病人解除顾虑、树立信心、加强配合,为治疗创造良好的心理条件。
④鼓励和安慰。患者表现出恐惧、忧虑、焦虑、抑郁、悲观、绝望甚至企图自杀时,应及时给予伤员鼓励和安慰,使他们振作精神,增强信心。鼓励和安慰要热情、中肯,根据病人的心理问题和特点有的放矢,切忌简单化和刻板。
⑤保证。对伤员的检查和治疗结果作出伤员能接受的保证,以坚定他们战胜疾病的信心。
⑥促进环境的改善。改善环境主要指的是与伤员有关的社会环境,也就是伤员的人际环境,从人际环境中消除不利因素,在伤员的生活天地里增添某些新的有利因素。
(2)理性情绪疗法
①找出诱发事件。
②具体情绪体验。
③找出不合理的思维方式。
④指出情绪困扰是由不合理的认知导致的。
⑤通过辩论的方法,帮助患者认清自己的想法的不合理性,既而放弃这些不合理的信念。
⑥以合理的思维方式代替不合理的思维方式。
(3)行为治疗(松弛反应训练)
治疗者语调要低沉、缓慢、柔和, 有意识地对伤员进行积极的强化,每个部位应重复说2-3次,每次可间隔3-5秒,部位间可停5-10秒,全部做完后保持一会放松的状态, 结束时不要太突然,避免惊吓。
①放松前一定要做好心理辅导和暗示,强调心理与躯体的相互关系。
②让伤员体会真正的放松感觉。可让伤员双手紧张,然后放松,反复几次,让伤员比较放松与紧张的区别,最后再次体会放松的感觉。
③找一个舒服的体位(坐位、侧卧位、平卧位)。
④保证伤员在安静的环境中进行练习。光线不要太亮,尽量减少无关的刺激。
⑤放松的顺序
前额-双眼-鼻-嘴巴-嘴-双肩-双上臂-双肘关节-双前臂-双手。
胸部-小腹部-两个大腿的前半部-双膝关节-两个小腿的前半部-双脚。
双耳-枕部-顶部-大脑内部-颈后部-背部-腰部-两个大腿的后半部-两个小腿的后半部-两个脚后跟。
(四)注意事项。
1.心理应激反应过度、出现明显精神障碍的患者, 应及时送往专科医院进行系统的治疗。
2.治疗环境要独立、安静,不受干扰。
3.异常情绪和行为的诊断与评估由专业人员实施。
七、言语听觉障碍康复
(一)康复介入时机。
脑损伤伤员疑有言语听觉障碍。生命体征稳定、原发疾病不再进展48-72小时以后开始康复治疗。
(二)康复介入标准。
原则上所有言语障碍都应进行言语康复训练,但有明显情感、行为异常和精神病的伤员不适合训练。伤员有以下表现时应进行言语康复:
1.伤员有听觉理解障碍;听不见声音或听不清声音伴有言语障碍。
2.不能说话、说出的话别人听不懂、发音不清、嗓音粗糙沙哑。
3.不能正确朗读或阅读理解障碍。
4.书写障碍。
  (三)康复原则与方法。
本着尽早治疗的原则,可以采取以下方法:
1.治疗途径
(1)训练和指导。包括听觉的活用,促进言语的理解,口语表达,恢复或改善构音机能,提高语音清晰度等言语治疗。
(2)手法介入。对一些言语障碍的伤员可以利用传统医学的手法,适合于重症构音障碍患者。
(3)辅助具和替代方式。为了补偿机能受限,有时需要装配辅助具,如重度构音障碍腭咽肌闭合不全时,可以给伤员戴上腭托,以改善发音。当重度言语障碍很难达到正常的交流水平时,就要考虑使用替代如交流板和言语交流器等。
2.治疗原则
言语治疗是促进交流能力的获得或再获得,即治疗人员给予某种刺激,使伤员作出反应,正确的反应要强化(正强化),错误的反应要加以更正(负强化),反复进行可以形成正确反应,纠正错误反应。
(1)基本过程
①出示给患者事先准备好的刺激,比如图片、文字或实物等。
②若患者反应正确(正反应),告诉他回答正确(正强化)。
③若伤员反应不正确(错误反应),则告之错误(负强化)。
④患者和治疗师的努力,伤员的正反应增多,并固定下来。
⑤正反应固定下来以后,则上移一阶段的课题。
⑥反复进行,达到目标阶段时结束。
(2)制定训练程序
明确了训练课题后,把训练课题分解成数个小步骤。训练程序制定相关因素见下表:
训练程序制定相关因素
难 易 度
项目 内容 易 难

课题 长度 短(单词) 长(句子)
意义 具体(具体名词)抽象(抽象名词)
使用频率 高频词(常用词)低频词(非常用词)
造句 简单(单词) 复杂(复句)
患者兴趣 浓 淡
刺激 提示速度 慢 快
时间 长 短
提示次数 多 少
间隔 短 长
醒目性 醒目(彩色图片) 不醒目(线条画)
声音强度 强 弱

输入途径 种类 视觉 听觉
数量 多数 单一

选择答案 数量 少 多
选择内容不同 选择内容相近
(不同范畴) (同一范畴)
(3)刺激与反应
在训练进行过程中,由于伤员的障碍程度不同反应也会多种多样。治疗师将图片摆在伤员面前,由治疗师说出名称,伤员正确指出相应图(正确反应)。
(4)强化与反馈
在训练过程中伤员反应正确时,要使之知道正确并给予鼓励(正强化)。反之也要让其知道错答并一起表示遗憾(负强化)。
(5)升级与降级
在刺激-反应进行过程中,正反应会逐渐增加,当正反应能固定下来时,就可以考虑将训练上升一个阶段。顺利达到训练目标时,训练即结束。但有时错误反应会增加,此时大多由于训练难度超出患者的水平,反而要降级。在下一阶段训练一段时间后,当有所改善时,还可以重新升级。一般情况下在正答率达到70%-80%时,就可以考虑升级。
(四)注意事项。
1.当伤员疑听不见或听不清声音时,要考虑有听力障碍的可能,应推荐患者去有条件的医院进行纯音听力检查或者听觉诱发电位检查。
2.重症言语障碍患者应推荐到专科康复机构进行检查和治疗。
少报工伤保险缴费工资,待遇降低谁担责?

张士谦


一、用人单位为什么要少报工伤保险缴费工资?
  1、用人单位按照本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积缴纳工伤保险费,这里所称的“职工工资总额”即缴费工资,关于“缴费工资”的相关规定,看本网站《辨析应发工资、实发工资、缴费工资、应税工资》一文。
  2、工伤职工按照工伤前12个月的平均缴费工资,享受一次性伤残补助金、伤残津贴等工伤待遇。
可见,“缴费工资”直接影响用人单位的利益和工伤职工的利益。申报工资数额高,则用人单位缴纳工伤保险费就高;申报工资数额低,用人单位缴纳工伤保险费就低。同样,缴费工资的高低,也直接决定了工伤保险基金支付待遇的多少。我们研究的是,用人单位为了少缴纳工伤保险费,在职工实际工资数额标准以下申报缴费工资的行为。
  二、少报缴费工资谁的错?
  用人单位本应该按照本单位职工实际工资总额的一定比例缴纳工伤保险费,然而,由于工伤保险费由用人单位全部承担,使得用人单位在缴纳工伤保险费的过程中,也就享有了至高的主动权。
用人单位本应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示,接受本单位全体职工监督,但由于对用人单位这一义务,没有规定任何监督措施,其履行情况可想而知。
  “核查用人单位的工资总额和职工人数”是工伤保险经办机构法定职责,不仅是其权力,更是其义务。工伤保险经办机构对用人单位申报的工资数额监管不严,也助长了用人单位瞒报工资的行为;
用人单位在实际工资数额以下申报职工工资数额,瞒报缴费工资,处于没有监督的状态下,使其逐渐成为用人单位少缴纳工伤保险费的惯用手段。
  三、少报缴费工资的损害了谁的利益?
  工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成,“工伤保险费”是构成工伤保险基金的最主要构成部分,瞒报缴费工资数额直接导致了工伤保险基金资金的减少。
  一旦发生工伤,职工享受的一次性伤残补助金、伤残津贴、供养亲属抚恤金等由工伤保险基金承担,而工伤保险基金会严格依据《工伤保险条例》第64条规定,即工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资,核定工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》的规定,缴费工资本应等于职工实际工资总额,但由于用人单位瞒报工资数额,导致工伤职工享受不到法律规定的待遇标准,才使得工伤保险待遇标准缩水。
  四、如何追回损失的利益?
  总结少报工资行为的过错,不难看出,是用人单位主观故意,应承担最主要的责任,工伤保险经办机构监督不利。
  关于对瞒报工资的行政监督,2004年《工伤保险条例》第58条第1款明确规定:“用人单位瞒报工资总额或者职工人数的,由劳动保障行政部门责令改正,并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。”可见,劳动保障行政部门可以根据自己的核查、职工的投诉、举报来对瞒报工资和职工人数的行为进行监督。
  2011年修订后的《工伤保险条例》第60条取代原《工伤保险条例》第58条,但却将第1款予以删除,或许是因为考虑到《社会保险费征缴暂行办法》第二十三条缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记,或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的,由劳动保障行政部门责令限期改正;也或许某些专家会说2011年新《工伤保险条例》第62条对没有参加工伤保险的,可以补缴工伤保险费,是举重以明轻,但无论如何“未参加工伤保险”与“参加了工伤保险,只是少报了工资数额”,总是存在一定的差异,给实践操作中带来混乱也在所难免。
  对于工伤职工、工亡职工家属缩水的工伤保险待遇,2004年《工伤保险条例》没有明确的条文规定,但是《北京市实施工伤保险条例办法》、《河南省工伤保险条例》等在具体落实工伤保险条例精神时,做出了地方规定,填补了这一空白,但毕竟只是地方规章,不能在全国范围内普遍适用,2011年新修订的《工伤保险条例》更是没有明确的条文规定,不得不说是一大遗憾,我们只能寄希望于各省根据2011年《工伤保险条例》修改地方规定时,做出明确规定。
  笔者认为:解决工伤职工、工亡职工家属工伤保险待遇缩水的问题,就现今的法律规定来看,还主要指望地方规定,如:《北京市实施办法》第十三条规定:“用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足。”《河南省工伤保险条例》第三十三条:“因用人单位缴纳工伤保险费基数不实造成工伤职工工伤保险待遇降低的,由用人单位承担责任,并支付差额。”《重庆市工伤保险实施暂行办法》第四十二条规定:“用人单位不如实申报职工人数和工资总额,由劳动保障行政部门责令改正,并处瞒报少缴工资数额1倍以上3倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可依照《征缴条例》有关规定处以罚款。”《湖北省工伤保险实施办法》第43条规定:“由于用人单位缴纳工伤保险费申报基数不实而造成工伤职工待遇降低的,由用人单位承担责任,并支付差额。”《白山市实施暂行办法》第十三条规定:“用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足。”《廊坊市工伤保险社会统筹暂行办法》第五十七条规定:“ 企业少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由企业补足。”《淄博市贯彻《工伤保险条例》试行办法》第十一条规定:“用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分由用人单位补足。”等等。
  另外,从理论上讲,用人单位瞒报工资数额与工伤职工、工亡职工供养亲属工伤保险待遇降低之间存在因果关系,而工伤职工对此没有任何过错,用人单位为自己的过错承担行政责任的同时,也应该为工伤职工、工伤职工供养亲属享受的工伤保险待遇降低而承担民事责任。关于某些人主张应该由工伤保险经办机构来承担这部分降低的待遇,笔者认为欠妥,虽然工伤保险经办机构在核查工资数额这一环节上存在过失,但毕竟只是监督不利,不是直接原因。单位少报工资数额和职工人数,不应只承担行政责任,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,差额部分还应由用人单位补足。
  在此,工伤赔偿法律网也呼吁各地方落实2011年新《工伤保险条例》修改地方规定时,一并就此问题作出明确规定。本文由工伤赔偿法律网张士谦律师原创,欢迎转载,请注明出处。



联合国《残疾人权利公约》

联合国


联合国《残疾人权利公约》


序言

本公约缔约国,

(一) 回顾《联合国宪章》宣告的各项原则确认人类大家庭所有成员的固有尊严和价值以及平等和不可剥夺的权利,是世界自由、正义与和平的基础,

(二) 确认联合国在《世界人权宣言》和国际人权公约中宣告并认定人人有权享有这些文书所载的一切权利和自由,不得有任何区别,

(三) 重申一切人权和基本自由都是普遍、不可分割、相互依存和相互关联的,必须保障残疾人不受歧视地充分享有这些权利和自由,

(四) 回顾《经济、社会、文化权利国际公约》、《公民及政治权利国际公约》、《消除一切形式种族歧视国际公约》、《消除对妇女一切形式歧视公约》、《禁止酷刑和其他残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚公约》、《儿童权利公约》和《保护所有移徙工人及其家庭成员权利国际公约》,

(五) 确认残疾是一个演变中的概念,残疾是伤残者和阻碍他们在与其他人平等的基础上充分和切实地参与社会的各种态度和环境障碍相互作用所产生的结果,

(六) 确认《关于残疾人的世界行动纲领》和《残疾人机会均等标准规则》所载原则和政策导则在影响国家、区域和国际各级推行、制定和评价进一步增加残疾人均等机会的政策、计划、方案和行动方面的重要性,

(七) 强调必须使残疾问题成为相关可持续发展战略的重要组成部分,

(八) 又确认因残疾而歧视任何人是对人的固有尊严和价值的侵犯,

(九) 还确定残疾人的多样性,

(十) 确认必须促进和保护所有残疾人的人权,包括需要加强支助的残疾人的人权,

(十一) 关注尽管有上述各项文书和承诺,残疾人作为平等社会成员参与方面继续面临各种障碍,残疾人的人权在世界各地继续受到侵犯,

(十二) 确认国际合作对改善各国残疾人,尤其是发展中国家残疾人的生活条件至关重要,

(十三) 确认残疾人对其社区的全面福祉和多样性作出的和可能作出的宝贵贡献,并确认促进残疾人充分享有其人权和基本自由以及促进残疾人充分参与,将增强其归属感,大大推进整个社会的人的发展和社会经济发展以及除贫工作,

(十四) 确认个人的自主和自立,包括自由作出自己的选择,对残疾人至关重要,

(十五) 认为残疾人应有机会积极参与政策和方案的决策过程,包括与残疾人直接有关的政策和方案的决策过程,

(十六) 关注因种族、肤色、性别、语言、宗教、政治或其他见解、民族本源、族裔、土著身份或社会出身、财产、出生、年龄或其他身份而受到多重或加重形式歧视的残疾人所面临的困难处境,

(十七) 确认残疾妇女和残疾女孩在家庭内外往往面临更大的风险,更易遭受暴力、伤害或凌虐、忽视或疏忽、虐待或剥削,

(十八) 确认残疾儿童应在与其他儿童平等的基础上充分享有一切人权和基本自由,并回顾《儿童权利公约》缔约国为此目的承担的义务,

(十九) 强调必须将两性平等观点纳入促进残疾人充分享有人权和基本自由的一切努力之中,

(二十) 着重指出大多数残疾人生活贫困,确认在这方面亟需消除贫穷对残疾人的不利影响,

(二十一) 铭记在恪守《联合国宪章》宗旨和原则并遵守适用的人权文书的基础上实现和平与安全,是充分保护残疾人,特别是在武装冲突和外国占领期间充分保护残疾人的必要条件,

(二十二) 确认无障碍的物质、社会、经济和文化环境、医疗卫生和教育以及信息和交流,对残疾人能够充分享有一切人权和基本自由至关重要,

(二十三) 认识到个人对他人和对本人所属社区负有义务,有责任努力促进和遵守《国际人权宪章》确认的权利,

(二十四) 深信家庭是自然和基本的社会组合单元,有权获得社会和国家的保护,残疾人及其家庭成员应获得必要的保护和援助,使家庭能够为残疾人充分和平等地享有其权利作出贡献,

(二十五) 深信一项促进和保护残疾人权利和尊严的全面综合国际公约将大有助于在发展中国家和发达国家改变残疾人在社会上的严重不利处境,促使残疾人有平等机会参与公民、政治、经济、社会和文化生活,

议定如下:

第一条 宗旨

本公约的宗旨是促进、保护和确保所有残疾人充分和平等地享有一切人权和基本自由,并促进对残疾人固有尊严的尊重。

残疾人包括肢体、精神、智力或感官有长期损伤的人,这些损伤与各种障碍相互作用,可能阻碍残疾人在与他人平等的基础上充分和切实地参与社会。


第二条 定义

为本公约的目的:

“交流”包括语言、字幕、盲文、触觉交流、大字本、无障碍多媒体以及书面语言、听力语言、浅白语言、朗读员和辅助或替代性交流方式、手段和模式,包括无障碍信息和通信技术;

“语言”包括口语和手语及其他形式的非语音语言;

“基于残疾的歧视”是指基于残疾而作出的任何区别、排斥或限制,其目的或效果是在政治、经济、社会、文化、公民或任何其他领域,损害或取消在与其他人平等的基础上,对一切人权和基本自由的认可、享有或行使。基于残疾的歧视包括一切形式的歧视,包括拒绝提供合理便利;

“合理便利”是指根据具体需要,在不造成过度或不当负担的情况下,进行必要和适当的修改和调整,以确保残疾人在与其他人平等的基础上享有或行使一切人权和基本自由;

“通用设计”是指尽最大可能让所有人可以使用,无需作出调整或特别设计的产品、环境、方案和服务设计。“通用设计”不排除在必要时为某些残疾人群体提供辅助用具。

第三条 一般原则

本公约的原则是:

㈠ 尊重固有尊严和个人自主,包括自由作出自己的选择,以及个人的自立;

㈡ 不歧视;

㈢ 充分和切实地参与和融入社会;

㈣ 尊重差异,接受残疾人是人的多样性的一部分和人类的一份子;

㈤ 机会均等;

㈥ 无障碍;

㈦ 男女平等;

㈧ 尊重残疾儿童逐渐发展的能力并尊重残疾儿童保持其身份特性的权利。

第四条 一般义务

一、缔约国承诺确保并促进充分实现所有残疾人的一切人权和基本自由,使其不受任何基于残疾的歧视。为此目的,缔约国承诺:

㈠ 采取一切适当的立法、行政和其他措施实施本公约确认的权利;

㈡ 采取一切适当措施,包括立法,以修订或废止构成歧视残疾人的现行法律、法规、习惯和做法;

㈢ 在一切政策和方案中考虑保护和促进残疾人的人权;

㈣ 不实施任何与本公约不符的行为或做法,确保公共当局和机构遵循本公约的规定行事;

㈤ 采取一切适当措施,消除任何个人、组织或私营企业基于残疾的歧视;

㈥ 从事或促进研究和开发本公约第二条所界定的通用设计的货物、服务、设备和设施,以便仅需尽可能小的调整和最低的费用即可满足残疾人的具体需要,促进这些货物、服务、设备和设施的提供和使用,并在拟订标准和导则方面提倡通用设计;

㈦ 从事或促进研究和开发适合残疾人的新技术,并促进提供和使用这些新技术,包括信息和通信技术、助行器具、用品、辅助技术,优先考虑价格低廉的技术;

㈧ 向残疾人提供无障碍信息,介绍助行器具、用品和辅助技术,包括新技术,并介绍其他形式的协助、支助服务和设施;

㈨ 促进培训协助残疾人的专业人员和工作人员,使他们了解本公约确认的权利,以便更好地提供这些权利所保障的协助和服务。

二、关于经济、社会和文化权利,各缔约国承诺尽量利用现有资源并于必要时在国际合作框架内采取措施,以期逐步充分实现这些权利,但不妨碍本公约中依国际法立即适用的义务。

三、缔约国应当在为实施本公约而拟订和施行立法和政策时以及在涉及残疾人问题的其他决策过程中,通过代表残疾人的组织,与残疾人,包括残疾儿童,密切协商,使他们积极参与。

四、本公约的规定不影响任何缔约国法律或对该缔约国生效的国际法中任何更有利于实现残疾人权利的规定。对于根据法律、公约、法规或习惯而在本公约任何缔约国内获得承认或存在的任何人权和基本自由,不得以本公约未予承认或未予充分承认这些权利或自由为借口而加以限制或减损。

五、本公约的规定应当无任何限制或例外地适用于联邦制国家各组成部分。

第五条 平等和不歧视

一、缔约国确认,在法律面前,人人平等,有权不受任何歧视地享有法律给予的平等保护和平等权益。

二、缔约国应当禁止一切基于残疾的歧视,保证残疾人获得平等和有效的法律保护,使其不受基于任何原因的歧视。

三、为促进平等和消除歧视,缔约国应当采取一切适当步骤,确保提供合理便利。

四、为加速或实现残疾人事实上的平等而必须采取的具体措施,不得视为本公约所指的歧视。

第六条 残疾妇女

一、缔约国确认残疾妇女和残疾女孩受到多重歧视,在这方面,应当采取措施,确保她们充分和平等地享有一切人权和基本自由。

二、缔约国应当采取一切适当措施,确保妇女充分发展,地位得到提高,能力得到增强,目的是保证妇女能行使和享有本公约所规定的人权和基本自由。

第七条残疾儿童

一、缔约国应当采取一切必要措施,确保残疾儿童在与其他儿童平等的基础上,充分享有一切人权和基本自由。

二、在一切关于残疾儿童的行动中,应当以儿童的最佳利益为一项首要考虑。

三、缔约国应当确保,残疾儿童有权在与其他儿童平等的基础上,就一切影响本人的事项自由表达意见,并获得适合其残疾状况和年龄的辅助手段以实现这项权利,残疾儿童的意见应当按其年龄和成熟程度适当予以考虑。


第八条 提高认识

一、缔约国承诺立即采取有效和适当的措施,以便:

㈠ 提高整个社会,包括家庭,对残疾人的认识,促进对残疾人权利和尊严的尊重;

㈡ 在生活的各个方面消除对残疾人的定见、偏见和有害做法,包括基于性别和年龄的定见、偏见和有害做法;

㈢ 提高对残疾人的能力和贡献的认识。

二、为此目的采取的措施包括:

㈠ 发起和持续进行有效的宣传运动,提高公众认识,以便:

1、培养接受残疾人权利的态度;

2、促进积极看待残疾人,提高社会对残疾人的了解;

3、促进承认残疾人的技能、才华和能力以及他们对工作场所和劳动力市场的贡献;

㈡ 在各级教育系统中培养尊重残疾人权利的态度,包括从小在所有儿童中培养这种态度;

㈢ 鼓励所有媒体机构以符合本公约宗旨的方式报道残疾人;

㈣ 推行了解残疾人和残疾人权利的培训方案。

第九条 无障碍

一、为了使残疾人能够独立生活和充分参与生活的各个方面,缔约国应当采取适当措施,确保残疾人在与其他人平等的基础上,无障碍地进出物质环境,使用交通工具,利用信息和通信,包括信息和通信技术和系统,以及享用在城市和农村地区向公众开放或提供的其他设施和服务。这些措施应当包括查明和消除阻碍实现无障碍环境的因素,并除其他外,应当适用于:

㈠ 建筑、道路、交通和其他室内外设施,包括学校、住房、医疗设施和工作场所;

㈡ 信息、通信和其他服务,包括电子服务和应急服务。

二、缔约国还应当采取适当措施,以便:

㈠ 拟订和公布无障碍使用向公众开放或提供的设施和服务的最低标准和导则,并监测其实施情况;

㈡ 确保向公众开放或为公众提供设施和服务的私营实体在各个方面考虑为残疾人创造无障碍环境;

㈢ 就残疾人面临的无障碍问题向各有关方面提供培训;

㈣ 在向公众开放的建筑和其他设施中提供盲文标志及易读易懂的标志;

㈤ 提供各种形式的现场协助和中介,包括提供向导、朗读员和专业手语译员,以利向公众开放的建筑和其他设施的无障碍;

㈥ 促进向残疾人提供其他适当形式的协助和支助,以确保残疾人获得信息;

㈦ 促使残疾人有机会使用新的信息和通信技术和系统,包括因特网;

㈧ 促进在早期阶段设计、开发、生产、推行无障碍信息和通信技术和系统,以便能以最低成本使这些技术和系统无障碍。

第十条 生命权

缔约国重申人人享有固有的生命权,并应当采取一切必要措施,确保残疾人在与其他人平等的基础上切实享有这一权利。

第十一条 危难情况和人道主义紧急情况

缔约国应当依照国际法包括国际人道主义法和国际人权法规定的义务,采取一切必要措施,确保在危难情况下,包括在发生武装冲突、人道主义紧急情况和自然灾害时,残疾人获得保护和安全。

第十二条 在法律面前获得平等承认

一、缔约国重申残疾人享有在法律面前的人格在任何地方均获得承认的权利。

二、缔约国应当确认残疾人在生活的各方面在与其他人平等的基础上享有法律权利能力。

三、缔约国应当采取适当措施,便利残疾人获得他们在行使其法律权利能力时可能需要的协助。

四、缔约国应当确保,与行使法律权利能力有关的一切措施,均依照国际人权法提供适当和有效的防止滥用保障。这些保障应当确保与行使法律权利能力有关的措施尊重本人的权利、意愿和选择,无利益冲突和不当影响,适应本人情况,适用时间尽可能短,并定期由一个有资格、独立、公正的当局或司法机构复核。提供的保障应当与这些措施影响个人权益的程度相称。

五、在符合本条的规定的情况下,缔约国应当采取一切适当和有效的措施,确保残疾人享有平等权利拥有或继承财产,掌管自己的财务,有平等机会获得银行贷款、抵押贷款和其他形式的金融信贷,并应当确保残疾人的财产不被任意剥夺。

第十三条 获得司法保护

一、缔约国应当确保残疾人在与其他人平等的基础上有效获得司法保护,包括通过提供程序便利和适龄措施,以便利他们在所有法律诉讼程序中,包括在调查和其他初步阶段中,切实发挥其作为直接和间接参与方,包括其作为证人的作用。

二、为了协助确保残疾人有效获得司法保护,缔约国应当促进对司法领域工作人员,包括警察和监狱工作人员进行适当的培训。

第十四条 自由和人身安全

一、缔约国应当确保残疾人在与其他人平等的基础上:

㈠ 享有自由和人身安全的权利;

㈡ 不被非法或任意剥夺自由,任何对自由的剥夺均须符合法律规定,而且在任何情况下均不得以残疾作为剥夺自由的理由。

二、缔约国应当确保,在任何程序中被剥夺自由的残疾人,在与其他人平等的基础上,有权获得国际人权法规定的保障,并应当享有符合本公约宗旨和原则的待遇,包括提供合理便利的待遇。

第十五条 免于酷刑或残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚

一、不得对任何人实施酷刑或残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚。特别是不得在未经本人自由同意的情况下,对任何人进行医学或科学试验。

二、缔约国应当采取一切有效的立法、行政、司法或其他措施,在与其他人平等的基础上,防止残疾人遭受酷刑或残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚。

第十六条 免于剥削、暴力和凌虐

一、缔约国应当采取一切适当的立法、行政、社会、教育和其他措施,保护残疾人在家庭内外免遭一切形式的剥削、暴力和凌虐,包括基于性别的剥削、暴力和凌虐。

二、缔约国还应当采取一切适当措施防止一切形式的剥削、暴力和凌虐,除其他外,确保向残疾人及其家属和照护人提供考虑到性别和年龄的适当协助和支助,包括提供信息和教育,说明如何避免、识别和报告剥削、暴力和凌虐事件。缔约国应当确保保护服务考虑到年龄、性别和残疾因素。

三、为了防止发生任何形式的剥削、暴力和凌虐,缔约国应当确保所有用于为残疾人服务的设施和方案受到独立当局的有效监测。

四、残疾人受到任何形式的剥削、暴力或凌虐时,缔约国应当采取一切适当措施,包括提供保护服务,促进被害人的身体、认知功能和心理的恢复、康复及回归社会。上述恢复措施和回归社会措施应当在有利于本人的健康、福祉、自尊、尊严和自主的环境中进行,并应当考虑到因性别和年龄而异的具体需要。

五、缔约国应当制定有效的立法和政策,包括以妇女和儿童为重点的立法和政策,确保查明、调查和酌情起诉对残疾人的剥削、暴力和凌虐事件。

第十七条 保护人身完整性

每个残疾人的身心完整性有权在与其他人平等的基础上获得尊重。

第十八条 迁徙自由和国籍

一、缔约国应当确认残疾人在与其他人平等的基础上有权自由迁徙、自由选择居所和享有国籍,包括确保残疾人:

㈠ 有权获得和变更国籍,国籍不被任意剥夺或因残疾而被剥夺;

㈡ 不因残疾而被剥夺获得、拥有和使用国籍证件或其他身份证件的能力,或利用相关程序,如移民程序的能力,这些能力可能是便利行使迁徙自由权所必要的;

㈢ 可以自由离开任何国家,包括本国在内;

㈣ 不被任意剥夺或因残疾而被剥夺进入本国的权利。

二、残疾儿童出生后应当立即予以登记,从出生起即应当享有姓名权利,享有获得国籍的权利,并尽可能享有知悉父母并得到父母照顾的权利。

第十九条 独立生活和融入社区

本公约缔约国确认所有残疾人享有在社区中生活的平等权利以及与其他人同等的选择,并应当采取有效和适当的措施,以便利残疾人充分享有这项权利以及充分融入和参与社区,包括确保:

㈠ 残疾人有机会在与其他人平等的基础上选择居所,选择在何处、与何人一起生活,不被迫在特定的居住安排中生活;

㈡ 残疾人获得各种居家、住所和其他社区支助服务,包括必要的个人援助,以便在社区生活和融入社区,避免同社区隔绝或隔离;

㈢ 残疾人可以在平等基础上享用为公众提供的社区服务和设施,并确保这些服务和设施符合他们的需要。

第二十条 个人行动能力

缔约国应当采取有效措施,确保残疾人尽可能独立地享有个人行动能力,包括:

㈠ 便利残疾人按自己选择的方式和时间,以低廉费用享有个人行动能力;

㈡ 便利残疾人获得优质的助行器具、用品、辅助技术以及各种形式的现场协助和中介,包括以低廉费用提供这些服务;

㈢ 向残疾人和专门协助残疾人的工作人员提供行动技能培训;

㈣ 鼓励生产助行器具、用品和辅助技术的实体考虑残疾人行动能力的各个方面。

第二十一条 表达意见的自由和获得信息的机会

缔约国应当采取一切适当措施,包括下列措施,确保残疾人能够行使自由表达意见的权利,包括在与其他人平等的基础上,通过自行选择本公约第二条所界定的一切交流形式,寻求、接受、传递信息和思想的自由:

㈠ 以无障碍模式和适合不同类别残疾的技术,及时向残疾人提供公共信息,不另收费;

㈡ 在正式事务中允许和便利使用手语、盲文、辅助和替代性交流方式及残疾人选用的其他一切无障碍交流手段、方式和模式;

㈢ 敦促向公众提供服务,包括通过因特网提供服务的私营实体,以无障碍和残疾人可以使用的模式提供信息和服务;

㈣ 鼓励包括因特网信息提供商在内的大众媒体向残疾人提供无障碍服务;

㈤ 承认和推动手语的使用。

第二十二条 尊重隐私

一、残疾人,不论其居所地或居住安排为何,其隐私、家庭、家居和通信以及其他形式的交流,不得受到任意或非法的干预,其荣誉和名誉也不得受到非法攻击。残疾人有权获得法律的保护,不受这种干预或攻击。

二、缔约国应当在与其他人平等的基础上保护残疾人的个人、健康和康复资料的隐私。

第二十三条 尊重家居和家庭

一、缔约国应当采取有效和适当的措施,在涉及婚姻、家庭、生育和个人关系的一切事项中,在与其他人平等的基础上,消除对残疾人的歧视,以确保:

㈠ 所有适婚年龄的残疾人根据未婚配偶双方自由表示的充分同意结婚和建立家庭的权利获得承认;

㈡ 残疾人自由、负责任地决定子女人数和生育间隔,获得适龄信息、生殖教育和计划生育教育的权利获得承认,并提供必要手段使残疾人能够行使这些权利;

㈢ 残疾人,包括残疾儿童,在与其他人平等的基础上,保留其生育力。

二、如果本国立法中有监护、监管、托管和领养儿童或类似的制度,缔约国应当确保残疾人在这些方面的权利和责任;在任何情况下均应当以儿童的最佳利益为重。缔约国应当适当协助残疾人履行其养育子女的责任。

三、缔约国应当确保残疾儿童在家庭生活方面享有平等权利。为了实现这些权利,并为了防止隐藏、遗弃、忽视和隔离残疾儿童,缔约国应当承诺及早向残疾儿童及其家属提供全面的信息、服务和支助。

四、缔约国应当确保不违背儿童父母的意愿使子女与父母分离,除非主管当局依照适用的法律和程序,经司法复核断定这种分离确有必要,符合儿童本人的最佳利益。在任何情况下均不得以子女残疾或父母一方或双方残疾为理由,使子女与父母分离。

五、缔约国应当在近亲属不能照顾残疾儿童的情况下,尽一切努力在大家庭范围内提供替代性照顾,并在无法提供这种照顾时,在社区内提供家庭式照顾。

第二十四条 教育

一、缔约国确认残疾人享有受教育的权利。为了在不受歧视和机会均等的情况下实现这一权利,缔约国应当确保在各级教育实行包容性教育制度和终生学习,以便:

㈠ 充分开发人的潜力,培养自尊自重精神,加强对人权、基本自由和人的多样性的尊重;

㈡ 最充分地发展残疾人的个性、才华和创造力以及智能和体能;

㈢ 使所有残疾人能切实参与一个自由的社会。

二、为了实现这一权利,缔约国应当确保:

㈠ 残疾人不因残疾而被排拒于普通教育系统之外,残疾儿童不因残疾而被排拒于免费和义务初等教育或中等教育之外;

㈡ 残疾人可以在自己生活的社区内,在与其他人平等的基础上,获得包容性的优质免费初等教育和中等教育;

㈢ 提供合理便利以满足个人的需要;

㈣ 残疾人在普通教育系统中获得必要的支助,便利他们切实获得教育;

㈤ 按照有教无类的包容性目标,在最有利于发展学习和社交能力的环境中,提供适合个人情况的有效支助措施。

三、缔约国应当使残疾人能够学习生活和社交技能,便利他们充分和平等地参与教育和融入社区。为此目的,缔约国应当采取适当措施,包括:

㈠ 为学习盲文,替代文字,辅助和替代性交流方式、手段和模式,定向和行动技能提供便利,并为残疾人之间的相互支持和指导提供便利;

㈡ 为学习手语和宣传聋人的语言特性提供便利;

㈢ 确保以最适合个人情况的语文及交流方式和手段,在最有利于发展学习和社交能力的环境中,向盲、聋或聋盲人,特别是盲、聋或聋盲儿童提供教育。

四、为了帮助确保实现这项权利,缔约国应当采取适当措施,聘用有资格以手语和(或)盲文教学的教师,包括残疾教师,并对各级教育的专业人员和工作人员进行培训。这种培训应当包括对残疾的了解和学习使用适当的辅助和替代性交流方式、手段和模式、教育技巧和材料以协助残疾人。

五、缔约国应当确保,残疾人能够在不受歧视和与其他人平等的基础上,获得普通高等教育、职业培训、成人教育和终生学习。为此目的,缔约国应当确保向残疾人提供合理便利。

第二十五条 健康

缔约国确认,残疾人有权享有可达到的最高健康标准,不受基于残疾的歧视。缔约国应当采取一切适当措施,确保残疾人获得考虑到性别因素的医疗卫生服务,包括与健康有关的康复服务。缔约国尤其应当:

㈠ 向残疾人提供其他人享有的,在范围、质量和标准方面相同的免费或费用低廉的医疗保健服务和方案,包括在性健康和生殖健康及全民公共卫生方案方面;

㈡ 向残疾人提供残疾特需医疗卫生服务,包括酌情提供早期诊断和干预,并提供旨在尽量减轻残疾和预防残疾恶化的服务,包括向儿童和老年人提供这些服务;

㈢ 尽量就近在残疾人所在社区,包括在农村地区,提供这些医疗卫生服务;

㈣ 要求医护人员,包括在征得残疾人自由表示的知情同意基础上,向残疾人提供在质量上与其他人所得相同的护理,特别是通过提供培训和颁布公共和私营医疗保健服务职业道德标准,提高对残疾人人权、尊严、自主和需要的认识;

㈤ 在提供医疗保险和国家法律允许的人寿保险方面禁止歧视残疾人,这些保险应当以公平合理的方式提供;

㈥ 防止基于残疾而歧视性地拒绝提供医疗保健或医疗卫生服务,或拒绝提供食物和液体。

第二十六条 适应训练和康复

一、缔约国应当采取有效和适当的措施,包括通过残疾人相互支持,使残疾人能够实现和保持最大程度的自立,充分发挥和维持体能、智能、社会和职业能力,充分融入和参与生活的各个方面。为此目的,缔约国应当组织、加强和推广综合性适应训练和康复服务和方案,尤其是在医疗卫生、就业、教育和社会服务方面,这些服务和方案应当:

㈠ 根据对个人需要和体能的综合评估尽早开始;

㈡ 有助于残疾人参与和融入社区和社会的各个方面,属自愿性质,并尽量在残疾人所在社区,包括农村地区就近安排。

二、缔约国应当促进为从事适应训练和康复服务的专业人员和工作人员制订基础培训和进修培训计划。

三、在适应训练和康复方面,缔约国应当促进提供为残疾人设计的辅助用具和技术以及对这些用具和技术的了解和使用。

第二十七条 工作和就业

一、缔约国确认残疾人在与其他人平等的基础上享有工作权,包括有机会在开放、具有包容性和对残疾人不构成障碍的劳动力市场和工作环境中,为谋生自由选择或接受工作的权利。为保障和促进工作权的实现,包括在就业期间致残者的工作权的实现,缔约国应当采取适当步骤,包括通过立法,除其他外:

㈠ 在一切形式就业的一切事项上,包括在征聘、雇用和就业条件、继续就业、职业提升以及安全和健康的工作条件方面,禁止基于残疾的歧视;

㈡ 保护残疾人在与其他人平等的基础上享有公平和良好的工作条件,包括机会均等和同值工作同等报酬的权利,享有安全和健康的工作环境,包括不受搔扰的权利,并享有申诉的权利;

㈢ 确保残疾人能够在与其他人平等的基础上行使工会权;

㈣ 使残疾人能够切实参加一般技术和职业指导方案,获得职业介绍服务、职业培训和进修培训;

㈤ 在劳动力市场上促进残疾人的就业机会和职业提升机会,协助残疾人寻找、获得、保持和恢复工作;

㈥ 促进自营就业、创业经营、创建合作社和个体开业的机会;

㈦ 在公共部门雇用残疾人;

㈧ 以适当的政策和措施,其中可以包括平权行动方案、奖励和其他措施,促进私营部门雇用残疾人;

㈨ 确保在工作场所为残疾人提供合理便利;

㈩ 促进残疾人在开放劳动力市场上获得工作经验;

(十一) 促进残疾人的职业和专业康复服务、保留工作和恢复工作方案。

二、缔约国应当确保残疾人不被奴役或驱役,并在与其他人平等的基础上受到保护,不被强迫或强制劳动。

第二十八条 适足的生活水平和社会保护

一、缔约国确认残疾人有权为自己及其家属获得适足的生活水平,包括适足的食物、衣物、住房,以及不断改善生活条件;缔约国应当采取适当步骤,保障和促进在不受基于残疾的歧视的情况下实现这项权利。

二、缔约国确认残疾人有权获得社会保护,并有权在不受基于残疾的歧视的情况下享有这项权利;缔约国应当采取适当步骤,保障和促进这项权利的实现,包括采取措施:

㈠ 确保残疾人平等地获得洁净供水,并且确保他们获得适当和价格低廉的服务、用具和其他协助,以满足与残疾有关的需要;

㈡ 确保残疾人,尤其是残疾妇女、女孩和老年人,可以利用社会保护方案和减贫方案;

㈢ 确保生活贫困的残疾人及其家属,在与残疾有关的费用支出,包括适足的培训、辅导、经济援助和临时护理方面,可以获得国家援助;

㈣ 确保残疾人可以参加公共住房方案;

㈤ 确保残疾人可以平等享受退休福利和参加退休方案。

第二十九条 参与政治和公共生活

缔约国应当保证残疾人享有政治权利,有机会在与其他人平等的基础上享受这些权利,并应当承诺:

㈠ 确保残疾人能够在与其他人平等的基础上,直接或通过其自由选择的代表,有效和充分地参与政治和公共生活,包括确保残疾人享有选举和被选举的权利和机会,除其他外,采取措施:

1、确保投票程序、设施和材料适当、无障碍、易懂易用;

2、保护残疾人的权利,使其可以在选举或公投中不受威吓地采用无记名方式投票、参选、在各级政府实际担任公职和履行一切公共职务,并酌情提供使用辅助技术和新技术的便利;

3、保证残疾人作为选民能够自由表达意愿,并在必要时根据残疾人的要求,为此目的允许残疾人自行选择的人协助投票;

㈡ 积极创造环境,使残疾人能够不受歧视地在与其他人平等的基础上有效和充分地参与处理公共事务,并鼓励残疾人参与公共事务,包括:

1、参与涉及本国公共和政治生活的非政府组织和社团,参加政党的活动和管理;

2、建立和加入残疾人组织,在国际、全国、地区和地方各级代表残疾人。

第三十条 参与文化生活、娱乐、休闲和体育活动

一、缔约国确认残疾人有权在与其他人平等的基础上参与文化生活,并应当采取一切适当措施,确保残疾人:

㈠ 获得以无障碍模式提供的文化材料;

㈡ 获得以无障碍模式提供的电视节目、电影、戏剧和其他文化活动;

㈢ 进出文化表演或文化服务场所,例如剧院、博物馆、电影院、图书馆、旅游服务场所,并尽可能地可以进出在本国文化中具有重要意义的纪念物和纪念地。

二、缔约国应当采取适当措施,使残疾人能够有机会为自身利益并为充实社会,发展和利用自己的创造、艺术和智力潜力。

三、缔约国应当采取一切适当步骤,依照国际法的规定,确保保护知识产权的法律不构成不合理或歧视性障碍,阻碍残疾人获得文化材料。

四、残疾人特有的文化和语言特性,包括手语和聋文化,应当有权在与其他人平等的基础上获得承认和支持。

五、为了使残疾人能够在与其他人平等的基础上参加娱乐、休闲和体育活动,缔约国应当采取适当措施,以便:

㈠ 鼓励和促进残疾人尽可能充分地参加各级主流体育活动;

㈡ 确保残疾人有机会组织、发展和参加残疾人专项体育、娱乐活动,并为此鼓励在与其他人平等的基础上提供适当指导、训练和资源;

㈢ 确保残疾人可以使用体育、娱乐和旅游场所;

㈣ 确保残疾儿童享有与其他儿童一样的平等机会参加游戏、娱乐和休闲以及体育活动,包括在学校系统参加这类活动;

㈤ 确保残疾人可以获得娱乐、旅游、休闲和体育活动的组织人提供的服务。

第三十一条 统计和数据收集

一、缔约国承诺收集适当的信息,包括统计和研究数据,以便制定和实施政策,落实本公约。收集和维持这些信息的工作应当:

㈠ 遵行法定保障措施,包括保护数据的立法,实行保密和尊重残疾人的隐私;

㈡ 遵行保护人权和基本自由的国际公认规范以及收集和使用统计数据的道德原则。

二、依照本条规定收集的信息应当酌情分组,用于协助评估本公约规定的缔约国义务的履行情况,查明和清除残疾人在行使其权利时遇到的障碍。

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